پوشش اجباری بیمه همگانی و جزئیات پرداختی دهک‌های درآمدی بابت حق بیمه

به روگو روابط عمومی،‌ سازمان بیمه سلامت ایران تحت عناوین مختلف به بیمه شدگان خدمات ارائه می کند. در واقع جامعه 45 میلیونی تحت پوشش بیمه سلامت هستند که خدمات بیمه ای لازم را در قالب 5 صندوق دریافت می کنند. یکی از گروه هایی که از ابتدای تاسیس تحت عنوان بیمه سلامت تحت پوشش قرار گرفته اند «کارمندان دولت» هستند که در صندوقی به نام «کارمندان دولت» بیمه شده و از این طریق خدمات دریافت می کنند. کارکنان دولت که صندوق بازنشستگی آنها مشمول صندوق بازنشستگی است نیز مشمول این صندوق می شوند

افراد از بدو تاسیس تحت پوشش صندوق بیمه «سائرآشار» و همچنین سازمان بیمه سلامت بیمه شدند. خانواده های معظم شهدا، ایثارگران، جانبازان و خانواده های آنان، بهزیستی، طلاب و روحانیون حوزه و طلاب شاغل به تحصیل در دانشگاه های وزارت علوم و وزارت بهداشت نیز جزء این صندوق هستند.

برخی افراد نیز تحت پوشش صندوق بیمه روستایی هستند که میزان حق بیمه این صندوق توسط دولت پرداخت می شود. روش یافتن خدمات در این جعبه متفاوت است. یعنی سیستم باید برای کشف خدمات به سطح بالاتر ارجاع شود. البته موارد اورژانسی هم هست.

لازم به ذکر است صندوق «بیمه همگانی» نیز یکی دیگر از صندوق های واقعی ارائه دهنده خدمات در سازمان بیمه سلامت است. این صندوق از سال 93 تحت عنوان بیمه سلامت همگانی راه اندازی شده است. به این ترتیب مقرر شد تمامی افرادی که هیچ گونه پوشش بیمه ای ندارند و در شهرستان ها زندگی می کنند از بیمه نامه همگانی سلامت رایگان برخوردار شوند. بیمه این افراد از طریق سامانه های سازمان بیمه سلامت انجام می شود.

صندوق «ایرانیان» نیز از اواسط سال 1387 اجرایی شده است و در این صندوق افراد به تنهایی هزینه بیمه را پرداخت می کنند.

الزام قانونی برای پوشش افراد بدون بیمه

بیمه سلامت قانونی است که بر اساس آن تصمیم همه ایرانیان باید تحت پوشش بیمه درمانی قرار گیرند تا در هنگام مریض شدن نگران هزینه درمان نباشند. در همین راستا وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در دولت سیزدهم و بر اساس بند «د» تبصره 14 قانون بودجه سال 1401، تصمیم گرفت افراد فاقد پوشش بیمه ای را که درآمد آنها زیر سه دهه است، به وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی معرفی کند. سازمان بیمه سلامت این سازمان می تواند بدون مراجعه به افراد تحت پوشش بیمه پایه قرار دهد.

بر اساس این الزام قانونی در قانون بودجه سال 1401، وزارت رفاه اطلاعات افراد فاقد بیمه را که درآمد زیر سه دهه داشتند به سازمان بیمه سلامت ایران ارسال کرد و کارشناسان این سازمان فرآیند ثبت نام سلامت پایه را آغاز کردند. پوشش بیمه ای مردمی و روستایی . .

جزئیات پرداخت حق بیمه

طبق قانون بیمه از دهه اول تا سوم رایگان و در قالب بیمه سلامت همگانی است. همچنین امکان برقراری بیمه برای بیمه شدگان تا 4 سال با پرداخت 10 درصد حق بیمه در بند بیمه سلامت همگانی وجود دارد. به گفته مسئولان سازمان بیمه سلامت ایران، بیمه ماه های پنجم و ششم 25 درصد حق بیمه مصوب بند بیمه سلامت همگانی و بیمه ماه های هفتم و هشتم 50 درصد بیمه نامه پرداخت می شود. حق بیمه مصوب در اداره بیمه ایران اجرا می شود.

همچنین بیمه شرکت کنندگان سال 9 و 10 با پرداخت 100 درصد حق بیمه مصوب در قسمت بیمه ایرانیان ارائه می شود که افراد زیادی برای استفاده از خدمات بیمه ای به سامانه سازمان بیمه سلامت مراجعه و اطلاعات خود را ثبت می کنند. سازماندهی شده بودند.

حق بیمه هر نفر ماهیانه حدود 90 هزار تومان و سالیانه حدود یک میلیون و 80 هزار تومان خواهد بود. البته این موضوع مربوط به افرادی است که خود را بیمه می کنند و اگر مثلاً فردی بیمه گذار داشته باشد، قانون قوانین خاص خود را دارد و سهمی که باید پرداخت شود را هر یک از طرفین تعیین می کند.

بیمه سلامت همگانی یکی از ارکان اصلی هر جامعه برای داشتن نیروی کار سالم و توانمند است، از این رو دولت ها در سال های اخیر بیش از گذشته به اهمیت این موضوع پی برده اند. بیمه همگانی سلامت را باید یکی از پیشرفته ترین اهداف نظام سلامت بدانیم. هدفی مهم که می تواند چارچوب حمایتی مناسبی برای همه افراد جامعه باشد. به خصوص افراد آسیب پذیر که در زمان بیماری از نظر پرداخت هزینه های دارو و درمان مشکلات زیادی دارند، می توانند با پوشش بیمه ای از آسیب های پرهزینه در امان بمانند.

بیمه رایگان حدود 6 میلیون ایرانی

طی سال های گذشته اقداماتی از سوی وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت برای شناسایی افراد فاقد بیمه و ارائه بیمه نامه انجام شد. دولت سیزدهم نیز در راستای حمایت از اقشار ضعیف و کم درآمد حدود 6 میلیون نفر را تحت پوشش بیمه قرار داد تا چرخه شناسایی افراد فاقد بیمه سریعتر حرکت کند. در واقع در 2 ماهه پایانی سال گذشته 400 هزار نفر بدون بیمه در حاشیه شهرها بیمه شدند و امسال 5 میلیون و 400 هزار نفر با کمتر از سه دهه درآمد بیمه رایگان شدند و تعداد کل بیمه شدگان به این رقم رسید. 5,800,000 نفر رسید.

بیمه رایگان به مدت سه ماه پس از اجرای طرح «درویاری».

در این میان و در پی اجرای طرح دارویی، افرادی که فاقد پوشش بیمه درمانی هستند نیز بدون احتساب بیمه نامه برای مدت سه ماه برنامه ریزی می شوند. در واقع افرادی که تحت پوشش بیمه نیستند و در آزمون سنجش قبول نشده اند با مراجعه به ادارات ثبت احوال این امکان را داشتند که برای بیمه خود اقدام کنند اما تا زمان مشخص شدن نتایج صلاحیت از بیمه رایگان برخوردار خواهند شد. برای مدت سه ماه پس از انتشار نتایج ارزیابی، نتایج تحت پوشش بیمه قرار خواهد گرفت. البته طبق اعلام سازمان بیمه سلامت، افرادی که در فروردین و خرداد امسال تحت پوشش بیمه رایگان نبودند و پیش از آن نیز بیمه نبودند، احتمالاً جزء جمعیت سه دهه نیستند. بنابراین پس از پایان این مدت سه ماهه هیچ بیمه رایگان دیگری برای این افراد اعمال نخواهد شد.

از سوی دیگر ممکن است عده ای وارد رده پایین سه دهه شده باشند اما از طرح بیمه سلامت رایگان سازمان بیمه سلامت که در ماه های قبل اجرا می شد خارج شده باشند. به گفته مسئولان سازمان بیمه سلامت، اگر این افراد بتوانند ثابت کنند جزء جامعه هستند، به مدت یک سال به صورت رایگان بیمه خواهند شد. بنابراین افراد فاقد بیمه که خود را جزء جامعه سه دهه ای می دانند، اما مشمول طرح بیمه رایگان نیستند، می توانند با مراجعه به وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی میزان اعتراض خود به سامانه را مشخص کنند.

به طور کلی بر اساس وظایفی که قانونگذار برای سازمان بیمه سلامت ایران محول کرده است. توجه داشته باشید که هیچ فرد بدون بیمه در جامعه پذیرفته نمی شود و همه افراد جامعه باید از خدمات بیمه ای استفاده کنند; این در حالی است که علیرغم اینکه در قانون بر پوشش بیمه همگانی اجباری تاکید شده بود، تعهدی به پوشش بیمه همگانی وجود نداشت. لذا تدابیر و راهکارهای اندیشیده شده در این زمینه افراد زیادی را در مسیر استفاده از خدمات بیمه سلامت قرار داد.

پیام پایانی